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必备!医院科室承包协议书,菁华4篇

时间:2023-03-09 16:45:02 来源:网友投稿

必备!医院科室承包协议书1甲方:___________________乙方:___________________身份证号码:____________________为了提高甲乙双方的社会效益和经济下面是小编为大家整理的必备!医院科室承包协议书,菁华4篇,供大家参考。

必备!医院科室承包协议书,菁华4篇

必备!医院科室承包协议书1

甲方:___________________

乙方:___________________ 身份证号码:____________________

为了提高甲乙双方的社会效益和经济效益,充分利用甲方的各项有利资源,更好的为广大患者提供医疗服务,乙方在甲方医院共同开设______________________科,经双方友好协商,达成协议如下:

一、甲方责任和义务

甲方提供医院门诊______________________科接诊科室、治疗室。甲方提供药品、手术器械、病床、办公座椅、医用耗材、病历卡、处方、药袋等所有医用所需材料用品;除接诊医师除外所有医务人员都由甲方配备,除接诊医师外其他医务人员工资由甲方发放。

甲方负责供电、供水等相关配套服务,保障乙方的正常工作秩序。所有费用都由甲方支付。

每月营业款扣除合同中甲方所得,其余归乙方收入,每月3日结算,次月1日结清,甲方不得以各种理由拖欠营业款。

乙方在医疗过程中若产生医疗纠纷,甲方协助处理,经济损失由乙方全额承担。

甲方和乙方合作期间须一视同仁,全院一体化,甲方医护人员必须配合乙方接诊医师正常诊治治疗。甲方不能对外泄漏合作关系。

在甲、乙双方合作期间,甲方不得从事经营与乙方科室各项医疗业务有冲突的医疗服务。

合作的科室隶属医院科室,由甲方统一行政管理。

乙方在诊疗过程中,患者需要报销农村合作医疗、医保的,甲方应积极配合办理报销手续和报销金额。

甲方如在做医院整体广告时须加入_________广告内容,费用由甲方支付。

二、乙方责任和义务

乙方聘请肛肠科接诊医师工资及营销人员工资由乙方支付,另外乙方须支付甲方一个护士工资,月工资为15元整;乙方营销药店、诊所、院外介绍患者总消费的2%返点由乙方营业额总费用里去支付。

乙方必须严格遵守医疗卫生操作规范,认真落实各项医护管理制度,提高医疗护理质量,确保医疗、护理安全。

乙方必须遵守医院的各项规章制度,服从医院的管理,维护和塑造医院的良好形象。

乙方科室对外进行宣传广告活动,必须报甲方医院批准,严禁未经批准,擅自对外发布广告。

乙方经济独立核算,在经营过程中自负盈亏。乙方投入经营科室常用治疗仪由乙方全资购买。

三、利润分配

乙方营销2%返点从肛肠外科科室总营业额扣除,甲方应在月1日打入乙方指定银行卡或现金结算。

乙方科室所有病人的药品费用、检查费用(包括化验、心电图、B超、彩超等)扣除5%归甲方所有,剩余5%甲乙方各占25%。

挂号费、住院费、输液费、注射费、换药费、治疗费、手术费等全部归所剩利润总额;

乙方科室所用医院耗材按甲方进价,甲乙方各承担成本的5%;

乙方所有营业额除药品、检查(化验、心电图、B超、彩超等)、医疗耗材、营销2%返点,所剩利润总额6%归乙方,4%归甲方。上述费用将从每月营业额按比例分配,每月3日结算,次月1日结清,甲方不得以各种理由拖欠营业款。

四、合同期限

本合同签订有效期为_____年,从______年______月______日至______年______月______日止。

五、其它事项

本合同签订时,乙方需缴纳押金______元人民币,作为规范经营的保证金,合同到期一年后,如未发生任医疗纠纷及违法行为,甲方将押金全额退还乙方。

双方合作期间甲方不得与其它单位或个人合作同等业务,合同到期,乙方经营科室的治疗仪归乙方所有,甲方如需要双方另行协商,双方合同期满,乙方同等条件有优先权。合作期间甲方不得以任何理由或形式提前终止协议,否则应赔偿乙方的所有投资损失和经营损失,若是因为政策因素导致协议不能履行的,则双方协商处理,甲方赔偿乙方的实际损失。

本合同未尽事宜,由双方协商解决,可签订补充条款,与本合同具有同等法律效力;本合同一式两份,双方各执一份,经双方代表签字、盖章后即生效。

甲方(盖章) : 乙方(盖章) :

甲方代表签字: 乙方代表签字:

时间: 年 月 日 时间: 年 月 日

必备!医院科室承包协议书2

_______________(以下称甲方)

________________(以下称乙方)

甲方为了满足广大人民群众的需要,更好的为人民的健康提供服务,经双方协商,本着*等,互惠,互利的原则,现承包医院口腔科给乙方经营, 双方兹订立租赁合同如下:

第一条:

经营期限:自________年____月____日起至________年____月____日止,将__________医院口腔科租给__________(以下简称乙方)。如室内装置或设备有缺陷由乙方负责修理并承担费用。

第二条

自本合同生效之日起,乙方须按季度预付租金________元。乙方接到甲方的收租通知单后,

在三十天内一次付清。逾期须按日支付千分之________的滞纳金,以补偿甲方所受的损失。

第三条

甲方负责向乙方承租的房屋提供水、电。乙方须按仪表数据缴付电费和水费。由于甲方对乙方承租的设备维修不及时,引起水、电的供应中断,甲方将酌情减收相应的费用。

第四条:双方权利、责任与义务

一、乙方可以聘用具有相关的医学知识人员协助乙方工作,乙方负责口腔科工作.为方便群众要求定时开设门诊,实行经济责任制,

二、甲方向乙方提供固定业务用房间______间

三、乙方使用的器械自己解决与甲方无关,所有权归乙方,

四、乙方使用的牙科材料要在正规的医药公司订货,保证质量的前提下,按物价部门审核标准收费.

五、乙方在协议期间必须遵守甲方的各项规章制度,服从领导的统一管理,不能扩大经营范围,不能私

自配药给病人,(除口腔医疗中的专用药品,专用药品包括口腔治疗中自行配药以口腔科专用药品)如有发现每次扣______元,即病人配药一律凭处方由药房配药.

六、收费一律有甲方出纳统一收取包括挂号费,诊疗费,注射费,手术材料费,并出具正规发票,然后医院返回给乙方,其中治疗费及附属费用______%、普通处方______%、医保处方______%;按每月1-3日为帐务期,下月的1-3号甲方以现金方式结算给乙方,不得拖延期限, 逾期须按日支付千分之________的滞纳金,如遇国家法定节假日顺延.

七、乙方在协议第一年每月上缴管理费______元。(x元)

八、乙方在协议期间要遵纪守法和医德规范,必须作好安全医疗.医疗器械严格消毒及一次性卫生用品用后交医院方处理

九、本协议如与上级精神及事业单位体制改革精神抵触时,甲乙双方无条件服从上级决定,甲方不负经济责任

·店面承包合同 ·建房承包合同 ·果园承包合同 ·渔业承包合同

十、未尽事宜,双方协商处理。本合同一式二份,甲乙方各持一份,合同自签订之日起生效执行。

如果有争议,双方协商不能处理的情况下,交当地人民法院或仲裁机构处理。

甲方法人签字:乙方签字:

法人签章:签章:

单位签章:联系电话:

联系电话:乙方身份证号码:

必备!医院科室承包协议书3

协议编号:________

甲方:姓名______,性别______,年龄______,住址____________身份证号码:。

乙方:姓名______,性别______,年龄______,住址____________身份证号码:。

经友好协商,根据国家相关法律规定,在*等、自愿、诚实守信的基础上,甲乙双方决定合伙承包以下工程项目的施工任务,为明确双方的权利和义务,双方达成以下协议,以资共同遵守:

第一条项目名称:项目工程,

(以 公司中标合同确认的项目内容及范围为准)

第二条甲、乙双方合伙承包的项目,对外以 公司名义出现。

工程地点:。

第三条工程造价:暂定____________万元人民币,最后以审定价为准。

第四条合伙期限:合伙期限至合伙施工的项目完工,各方结算完毕为止。

第五条出资约定:

1、双方确认,同意在工程开工之前由甲方出资 万元(¥.)元,乙方出资 万元 (¥.)元,总计 万元 (¥.)整,作为____________费等,待业主拨付第一笔工程款时从工程款中按各方出资比例扣除归还,或由甲乙双方协商该笔款的用途。

2、后续用款及业主工程款步及时到位,需垫资时应由双方各出一半共同承担。

第六条权利和义务:

1、双方以包工包料形式共同承包本工程,在扣除各种成本(含工程中介费、建筑公司挂靠费、税金、施工队组劳务费、项目经理部管理人员工资、奖金和各类保险、材料费、施工机械租赁费、施工机具购置费、施工水电费、办公用房租赁费、临时设施费、安全维护设施费、预结算费用、招待费等及经双方认可的用于本工程的各项开支)后,所获利润甲方各占______%;乙方占______%。反之,本着风险共担的原则,如承包本工程出现亏损或施工中出现的有关处罚,由甲乙双方按各自所获利润分配比例分别承担。

2、双方确定,采用聘请项目经理承包项目部的形式组织施工,双方原则上不参与项目部的日常运作,但有权对工程进度、质量进行监督项目经理人选、应由双方进行协商确定,并由双方共同出委托书。

3、选用施工队组,确定各种单价,购买工程用大宗材料和机械工具、租赁施工机械时,双方应进行协商,双方协商一致后报项目经理认可后方能执行。如双方协商无果,则有项目经理审定,双方不得干涉,否则按违约责任第1规定执行。

4、双方保证工程款专款专用,本工程设立共同专用账户,建筑公司拨付工程款进入该专用账户,从专用账户取款须经甲乙方双方一致同意,双方签字盖章后方可从银行取款。双方各派一名财务人员对日常财务开支进行管理,杜绝不必要开支,减少成本支出。

5、材料采购及其他各项开支均应开具正规发票,部分无法开具发票的费用支出,须经甲乙双方核实批准后才可从财务报销。所有报销凭证必须经双方签认方可报销,施工期间甲乙双方人员应注意鉴别搜集各类发票,以供财务管理使用。

6、双方要发挥各自特长,在联系工程、协调各方关系和施工管理方面竭尽所能,要互谅互让,共同面对和克服施工过程中遇到的困难,以确保本工程施工的顺利进行。

7、双方以领薪的形式按月从项目部领______元作为日常开支及应酬费用。任何一方对相关部门的招待在开支前应知会对方,相关费用在双方签字后方可报销。如一方因急事需超额用款时,需报对方批准后方可支出。工程资金紧张时双方均不得超额用款。

8、盈余分配,以出资为依据,按比例分配;

9、合伙如产生债务,先由合伙财产偿还;合伙财产不足清偿时,以各合伙人的出资为依据,按比例承担。

第七条退伙

1、合伙期间,一方退伙将严重影响合伙项目建设进行的,不得退伙;

2、退伙需经对方同意,方可实行;

3、未经合伙人同意而自行退伙给合伙造成损失的,应进行赔偿。

第八条违约责任

1、违反上述规定,一方给另一方造成损失时,责任方(过错方)应双倍赔偿对方的"损失。

2、一方弄虚作假,给对方造成重大损失时,除双倍赔偿无责任方的损失外,无责任方有权决定是否解除本协议,是否终止与责任方的合作,是否单独承包本工程。如无责任方要求责任方继续履行本协议时,责任方必须无条件履行。

3、任何一方未经对方同意,不给擅自退出本工程的承包,否则应双倍赔偿对方的损失。

4、双方承诺:施工期间,任何一方未经对方同意不能向业主提出单独承包本工程,否则视为违约,违约方须双倍偿对方的损失,未违约方有权决定是否继续与违约方合作,由此造成违约方的损失由违约方自负,如未违约方要求违约方继续履行本协议时,违约方不得拒绝,必须无条件履行。

第九条甲乙双方与业主、甲方,项目部、施工队,材料商等相关部门人员签订的合约双方各执一份,具有同等法律效力。未尽事宜由甲乙双方另行协商签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。

第十条本协议的生效和终止。

本协议自双方签字之日起生效,至本工程项目竣工验收合格办理完结算,且利润分配完毕之日后失效。

第十一条本协议一式肆份,双方各执贰份,具有同等法律效力。

甲方签字: 乙方签字:

身份证号: 身份证号:

联系电话: 联系电话:

协议书签订地点:

签订日期 :年月日

必备!医院科室承包协议书4

食堂是一个很重要的地方,想要承包就需要签合同,今天小编就给大家来参考一下承包合同,仅供收藏哦

表达医院食堂承包合同

发包方: (以下简称甲方) 承包方: (以下简称乙方) 合同签订时间:

合同签订地点:甲方所在地

甲乙双方根据《中华人民共和国经济合同法》的有关规定,双方在*等互利、协商一致的基础上,为明确双方权利义务关系,现对乙方承包甲方食堂的有关事项达成如下一致条款:

一、甲方提供现食堂所属以营场地(共约15*方米),食堂经营的卫生许可证及食堂现有设施。

二、医院职工食堂,乙方只有管理权、使用权、无所有权,职工用餐后,所有清扫、拖地、食物残渣处理等均由乙方处理。食堂内的公物不得损坏遗失、损坏,照价赔偿。

三、乙方签订合同时,需一次性缴纳承包风险金5元,于签订合同时一次付清。在使用过程中,食堂设备、设施的保养、维修以及卫生许可证验收、食堂工作人员体验等一切费用均由乙方自理。

五、乙方在承包期内依法自主经营、自负盈亏。承包方所有食堂工作人员必须经区防疫站体格健康合格,方有资格承包。食堂不能转包,否则甲方将予以收回,并按违约收取违约金1元。

六、乙方需改变经营场所结构,必须征得甲方同意后方可进行,费用由乙方负责,合同解除时,不得拆除。

七、乙方在承包期内消耗的水、电、气费按规定的收费标准于每月5日前主动向甲方缴纳。乙方有责任维护好供应管网,如有损坏,照价赔偿。食堂提供一套不锈钢燃气灶具,若需改造或更新,其费用由甲方负责,其余用品均由乙方自行购买。为了便捷服务,医院增添的电脑刷卡系统一套,日常维修费由乙方自理,医院不再投入资金增加和维修设备。 八、乙方在承包期内必须保证将病员及陪伴饭菜送至病房,保证医院职工及节假日值班人员正常用餐且保质保量,如发生伤亡、食物中毒等一切事件由乙方自行负责,甲方不负任何责任。

九、承包费每月3元人民币,每月末3日以前交纳次月租金且一次性支付,逾期不交按承包费的3%计日收取滞纳金;如1天之内不交租金,甲方有权收回食堂设备、设施按照财产清单逐一清点后,无一缺失、损坏,方可退还风险金,否则,将从风险中逐一扣除。

十、甲乙双方如需提前终止合同,必须在半年后提前壹月通知对方同意后,方能解除合同,如单方面违约须向对方一次性支付违约金1元人民币。

十一、乙方提前终止合同时间,以新的承包人接手之日止,方能解除(如无新承包人,乙方必须按合同继续履行);食堂经营过程中如遇工商税务及其他问题,乙方自行解决,甲方予以协助。

十二、本合同未尽事宜,按照《中华人民共和国经济合同法》的有关规定履行。须由双方协商一致后履行,并须在合同上注明。

十三、本合同壹式肆份,由双方签字盖章后生效,擅自更改无效。本合同由甲、乙双方各持壹份,甲方财务、工会或总务科各留存壹份。

附件:

1、 食堂设备清单一份

2、 食堂卫生达标要求及制度(已上墙)

甲方签字: 乙方签字:

21x年 月 日 21x年 月 日

医院食堂承包合同参考

甲方:某某医院 ( 以下简称甲方)

乙方:某某食堂承包公司 ( 以下简称乙方)

经甲、乙双方友好协商,双方就甲方食堂承包给乙方经营一事达成如下协议:

一、食堂地点:某某医院所在地

二、合同期限:合同期限定为 年,即自 年 月 日至 年 月 日。

三、消费方式:

甲方员工凭乙方所提供的I卡或者饭票实行固定消费。甲方按月提供就餐人数,中途退餐当月按餐费标准计算,中途加入则按餐费标准增加餐费。员工因公请假超过一个星期(6天)则另算。

四、就餐模式及餐费标准:

甲方现有职员2多位,为全固定就餐模式。

中晚餐甲方员工,管理层以固定套餐方式就餐,员工餐费标准为:15元/天。

乙方为甲方病人设计各类套餐以及小炒,满足病房病人的需求。

五、供餐标准:

中,晚餐乙方提供3荤3素一共6个菜,供员工选择,饭,例汤任吃。所有菜式和菜单甲方有权审查修订。

六、供餐时间:

中餐、晚餐的就餐时间由甲方提供。如个人员工因工延误进餐时间,乙方有义务保持饭菜的热度以方便延后用餐员工的就餐。延误时间不得超过2个小时。

七、结算方式:

乙方可为甲方垫付一个月的餐费,次月5日前与甲方统一办理上月餐费结算,乙方提供收款收据。

八、双方权利与义务:

甲方的权利和义务

甲方提供乙方工作人员的住宿场地;

甲方免费提供水、电,燃料费乙方自负;

甲方应配合乙方按月提供就餐人数。乙方根据甲方提供的人数适量供餐;

甲方质检人员有现场取证的权利,乙方应予以配合、协助进行质检工作;

甲方有维持就餐秩序、并教育员工遵守食堂规章制度的义务,甲方员工应尊重乙方食堂工作人员,不可对乙方厨房工作人员提出无礼要求,非甲方指定管理人员不得擅自进入厨房;

甲方对乙方食堂工作人员,在其医院、宿舍区、食堂内的区域行使管理权;

甲方员工任何投诉,须经甲、乙双方当面确认;

甲方有权对乙方膳食管理工作提出意见和建议,有权定期或不定期对乙方食品卫生、安全、服务质量等进行抽查,发现问题可以立即向乙方投诉,限期整改验收。对个别不良人员有权向乙方提出更换;

乙方的权利与义务

乙方负责办理,《卫生许可证》(甲方负责提供相关手续),负责甲方食堂的经营及管理,按本合同约定向甲方员工提供供餐服务;

乙方应严格接照《餐饮食品卫生管理办法》的规定供应膳食和管理,确保所供食品的质量与卫生;

乙方员工在食堂工作时,须穿工作服、佩带口罩、手套,文明礼貌,保质保量,按供餐标准确提供服务;

乙方在采购原材料时,不能用潲水油、陈大米、乱菜、私宰猪肉及过期食品等;

乙方食堂工作人员须持有效健康证及县级以上医院体检合格证明(以乙肝两对半为主),每日必须穿工作服上岗;乙方全部食堂工作人员购买包含工伤险种的社保由乙方负责。(乙方食堂工作人员发生工伤、劳动纠纷由乙方负责);

乙方食堂工作人员在为甲方服务过程中,接触到有关甲方的情况,应当履行保密义务;

乙方经营食堂期间,必须严格遵照《餐饮食品卫生管理办法》标准操作,遵守国家及深圳市的有关法律法规,不得利用食堂物业进行非法活动;否则甲方可单方面直接解除合同,并追究违约及损失赔偿责任;

乙方工作人员在食堂工作中所发生的工伤事故应由乙方负责,乙方对工作人员进行安全培训,甲方不负责乙方在食堂中发生的一切事故责任,并追究乙方造成事故给甲方带来的全部损失;

如遇通货膨胀当地物价连续两周上涨幅度8%,甲乙双方应共同协商讨论伙食定位标准,适当提高员工餐费标准;

乙方工作人员须餐后认真清洗食具并消毒工作,食堂内部、用餐大厅环境卫生全面清洁整理。经常清理食堂内外水池、下水道,确保畅通。经常清理灶台及炊事用品污垢;

经营期间,乙方有权自主聘用,调用食堂厨师及工作人员;

发生重大责任事故,如食物中毒、使用违禁物品等,乙方须承担相应的责任;

经营期内乙方为甲方在餐厅内的适当位置免费设计并制作海报宣传画,以提升甲方食堂文化;

九、违约责任

甲、乙双方应信守合同条款,本合同一经签订,就不得随意修改、解除合同,但确实经营不好,多次协商都无法经营时,须经双方共同协商同意后,方可解除本合同,但须提前一个月相互通知对方,否则违约方须承当违约责任。

十、其它:

因不可抗力原因造成损失时,乙方不承担甲方房产和设施的经济损失。

甲、乙双方员工应保持互相尊重,尽量不发生磨擦,更不许出现打架等事例,若有发生追究责任因此造成的伤害由无理的一方负责。

节假日乙方照常为甲方职工服务,如需加餐乙方负责加工,甲方买菜或委托乙方采购。

十一、合同终止

乙方在进入甲方食堂开始工作后,未能达到甲方的各项标准要求,甲方员工提出强烈反对意见(甲方月民意调査结果连续3次以上满意度6%)时,经双方确认后,甲方有权终止合同;

若合同期满,甲方食堂继续发包,则在同等条件下,乙方享有续签合同的优先权。

十二、争议的解决: 一切与本合同有关而发生的争议,如果双方无法协商解决,则应提交深圳市人民法院裁决。

十三、本合同未尽事宜,经甲、乙双方共同协商后,可另行附文以作补充,附文与本合同同具法律效力。

十四、本合同壹式贰份,甲、乙双方各执壹份,签字盖章生效。

甲 方:某某医院 乙 方:某某食堂承包公司

代表签字: 代表签字:

日 期: 日 期:

医院食堂承包合同阅读

发包方:某某医院(以下简称甲方) 承包方:某某食堂承包公司 (以下简称乙方) 合同签订时间:

合同签订地点:甲方(某某医院)所在地

甲乙双方根据《中华人民共和国经济合同法》的有关规定,双方在*等互利、协商一致的基础上,为明确双方权利义务关系,现对乙方承包甲方食堂的有关事项达成如下一致条款:

甲方提供现食堂所属以营场地(共约15*方米),食堂经营的卫生许可证及食堂现有设施。

医院职工食堂,乙方只有管理权、使用权、无所有权,职工用餐后,所有清扫、拖地、食物残渣处理等均由乙方处理。食堂内的公物不得损坏遗失、损坏,照价赔偿。

乙方签订合同时,需一次性缴纳承包风险金5元,于签订合同时一次付清。在使用过程中,食堂设备、设施的保养、维修以及卫生许可证验收、食堂工作人员体验等一切费用均由乙方自理。

甲方有权在乙方的经营活动期间进行行政管理,服务质量监督,医院工会职工代表或总务科派员管理。为保证监督,乙方必须接受市、区卫生检查及有关部门的卫生监督。如不接受检查或检查不合格,由乙方承担一切责任。所罚款项由乙方全部承担。

乙方在承包期内依法自主经营、自负盈亏。承包方所有食堂工作人员必须经区防疫站体格健康合格,方有资格承包。食堂不能转包,否则甲方将予以收回,并按违约收取违约金1元。

乙方需改变经营场所结构,必须征得甲方同意后方可进行,费用由乙方负责,合同解除时,不得拆除。

乙方在承包期内消耗的水、电、气费按规定的收费标准于每月5日前主动向甲方缴纳。乙方有责任维护好供应管网,如有损坏,照价赔偿。食堂提供一套不锈钢燃气灶具,若需改造或更新,其费用由甲方负责,其余用品均由乙方自行购买。为了便捷服务,医院增添的电脑刷卡系统一套,日常维修费由乙方自理,医院不再投入资金增加和维修设备。

乙方在承包期内必须保证将病员及陪伴饭菜送至病房,保证医院职工及节假日值班人员正常用餐且保质保量,如发生伤亡、食物中毒等一切事件由乙方自行负责,甲方不负任何责任。

承包费每月3元人民币,每月末3日以前交纳次月租金且一次性支付,逾期不交按承包费的3%计日收取滞纳金;如1天之内不交租金,甲方有权收回食堂设备、设施按照财产清单逐一清点后,无一缺失、损坏,方可退还风险金,否则,将从风险中逐一扣除。

甲乙双方如需提前终止合同,必须在半年后提前壹月通知对方同意后,方能解除合同,如单方面违约须向对方一次性支付违约金1元人民币。

乙方提前终止合同时间,以新的承包人接手之日止,方能解除(如无新承包人,乙方必须按合同继续履行);食堂经营过程中如遇工商税务及其他问题,乙方自行解决,甲方予以协助。

本合同未尽事宜,按照《中华人民共和国经济合同法》的有关规定履行。须由双方协商一致后履行,并须在合同上注明。

本合同壹式肆份,由双方签字盖章后生效,擅自更改无效。本合同由甲、乙双方各持壹份,甲方财务、工会或总务科各留存壹份。

附件:

食堂设备清单一份

食堂卫生达标要求及制度(已上墙)

甲方签字:某某医院 乙方签字:某某食堂承包公司

2xx年 月 日 2xx年 月 日

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